Panični poremećaj

Panični napad je kratka epizoda (uglavnom do 10-tak minuta, vrlo rijetko do sat vremena) nepodnošljive plašljivosti, zabrinutosti, unutarnjeg nemira sa iznenadnim atacima nepodnošljivog osjećaja straha i znakova i simptoma snažnog podražaja vegetativnog nervnog sistema.

Panični poremećaj podrazumijeva ponavljano, iznenadno pojavljivanje spontanih i neočekivanih paničnih napada najmanje jedanput mjesečno. Napadi su praćeni brojnim somatskim simptomima i osjećajem vitalne ugroženosti, zabrinutošću zbog mogućih posljedica paničnih napada. Kao posljedica ovih napada može doći do promijenjenog (agorafobičnog) ponašanja (izbjegavanje: da se ostane sam u kući ili da se ide sam izvan kuće, vožnje autobusom, vozom, avionom, supermarketa, mnoštva svijeta i gužve, stajanja u redu, odlazaka u pozorište, restorane, kina, liftova, tunela, mosta).

Agorafobija je specifična vrsta straha, najčešće razvijena kao posljedica paničnih napada, kod osoba sa paničnim poremećajem kada osoba ima strah od napada straha (tzv. anticipirajući strah) i osjeća se najsigurnije u svom okruženju. Agorafobični napadi najčešće se javljaju van kuće – dok osoba čeka u redu, u gužvi, na mostu, u autobusu, vozu ili automobilu. Panični poremećaj može biti sa agorafobijom ili bez nje.

Tipičan početak paničnog poremećaja se karakteriše iznenadnim, potpuno neočekivanim javljanjem prvog paničnog napada – napada straha ili bolje reći “užasa” – koji je praćen osjećajem nadolazeće propasti. Može se desiti bilo gdje, najčešće na nekom javnom mjestu, u prijevoznom sredstvu ili u vožnji automobilom. Prvi napad je događaj koji se rijetko zaboravlja. Simptomi se razvijaju i dostižu vrhunac unutar 10 minuta. Izuzetno je neprijatan i zastrašujući, i to najviše upravo zato što je iznenadan i neočekivan.

Napadi su praćeni burnim tjelesnim simptomima i karakterističnim ponašanjem. Javlja se najmanje četiri a češće više od navednih simptoma; hlupanje i preskakanje srca i ubrzan puls; stezanje i bol u grudima, osjećaj nedostatka zraka ili gušenje; drhtanje; vrtoglavica i nesigurnost; osjećaj nestvarnosti (derealizacija); osjećaj odvojenosti od sebe (depersonalizacija); mučnina; preznojavanje i podrhtavanje tijela; strah od “ludila” i gubitka kontrole; strah od nagle smrti; parestezija (osjećaj umrtvljenosti ili bockanja); navale topline, hladnoće, strujanja ili bockanja.

Sam napad ne traje dugo (obično nekoliko minuta, rijetko duže od pola sata), ali brzina kojom se simptomi razvijaju i dostižu vrhunac (najviše za nekoliko minuta) te njihov broj i intenzitet doprinose tome da se osoba osjeti uplašenom, nesigurnom i bespomoćnom. Posljedica tih burnih tjelesnih simptoma je da osoba protumači da se sa njom događa nešto strašno, vrlo opasno i da se nalazi u stanju neposredne opasnosti po život. Tipična ponašanja tokom paničnog napada su potreba da se pobjegne sa mjesta gdje se dogodio napad (u nadi da će on tako prestati) i traženje pomoći. Zato se oni obično javljaju ljekarima u službama hitne pomoći, smatrajući da imaju srčani udar, moždani udar, da će se ugušiti, srušiti se ili da će zbog toga izgubiti razum i “poludjeti”. Ovome strahu da će poludjeti značajno doprinosi i to što u takvim stanjima nisu rijetki tzv. fenomeni depersonalizacije (kada osoba ima utisak da ne prepoznaje sebe, da je sama sebi nepoznata, tuđa) i derealizacije (kada ima utisak da se okolina promijenila, da je oko nje sve drugačije nego što je bilo). Napadi se uglavnom javljaju “iz čista mira”, ali su nešto češći nakon konzumacije pića s kofeinom, marihuane i drugih droga.

Panični poremećaj je danas jedan od najčešćih problema zbog kojih se ljudi javljaju psihijatru. Učestalost iznosi 1,5-4% opće populacije. Javlja se najčešće u dobi od 20 do 40 godina i to nešto češće u žena, osobito kada je prisutna i agorafobija.

Nakon napada prisutno je izvesno olakšanje ali i osećaj iscrpljenosti i umora. Ukoliko se napadi ponavljaju nekoliko puta mjesečno a u periodima između njih se razvije intenzivan strah od narednih napada može se govoriti o paničnom poremećaju.

Između napada često postoje tzv. anticipirajući strah i izbjegavajuće ponašanje.

Anticipirajući strah je “strah od straha” tj. intenzivan strah od ponovnog paničnog napada te uključuje i strah od posljedica napada i stalno napeto iščekivanje sljedećeg napada.

Izbjegavajuće ponašanje podrazumijeva izbjegavanje situacija u kojima se osoba osjećala ugroženo i koje povezuje sa napadima panike. U nekim slučajevima počinje se izbjegavati izlaženje iz kuće bez pratnje, strah od boravka u gužvi i sl. Osoba sve više ograničava svoje kretanje, te se tada radi o razvoju paničnog poremećaja sa agorafobijom (strahom od otvorenog prostora). Neliječeni panični poremećaj koji traje duže  može dovesti i do razvoja depresije.

Česti komorbiditeti: fobije, naročito agorafobija (30-40%), teška depresija (4080%), zloupotreba alkohola i sedativa, zavisnost od PAS.           Kod paničnog poremećaja povećan je suicidalni rizik.

U prošlosti se panični poremećaj rijetko prepoznavao i uglavnom se tražila tjelesna bolest. Bolesnici su često dolazili s hrpom nalaza, najčešće srca, štitnjače ili želuca, a prava dijagnoza je izmicala. Odgođeno i nepotpuno liječenje paničnog poremećaja može dovesti do hronificiranja stanja i razvoja depresije. U teškim slučajevima, bolesnici su potpuno nesposobni za samostalan život.

Rano prepoznavanje i energična terapija poboljšali su prognozu bolesti. Terapijska praksa znatno se poboljšala a naglasak u terapiji je na lijekovima. Nije rijetkost da bolesnici već nakom dva do tri mjeseca potpuno ozdrave. To još uvijek ne znači da je liječenje gotovo. Ono mora trajati mnogo duže jer je bolest sklona vraćanju.

Liječenje

Zbog prisutnosti brojnih tjelesnih simptoma osobe koje su doživjele panični napad nerijetko isprva obavljaju različite tjelesne pretrage, od rutinskih, do složenijih, odlaze na internističke i neurološke preglede, te za to vrijeme propuštaju pravovremeni početak liječenja. Zbog toga je važno rano prepoznavanje i započinjanje liječenja, odnosno javljanje psihijatru.

Liječenje paničnog poremećaja nikako se ne bi smjelo ograničiti samo na pružanje prve pomoći tokom paničnog napada (npr. davanje injekcije anksiolitika) a bez planiranja ciljanog i kontinuiranog liječenja.

Temelj današnjeg liječenja su SSRI antidepresivi, a anksiolitici se upotrebljavaju kraće vrijeme. Liječenje lijekovima efikasno otklanja napade panike, ali slabije djeluje na izbjegavajuće ponašanje. S druge strane, psihoterapija ne djeluje na učestalost i snagu paničnih napada, ali je učinkovita u liječenju izbjegavajućeg ponašanja. Znači, potrebno je oboje.

Farmakoterapija. U akutnom i dugoročnom tretmanu paničnog poremećaja koriste se antidepresivi. Prvu liniju terapije antidepresivima čine SSRI. Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica, terapija se nastavlja najmanje šest mjeseci. Benzodiazepine ne treba koristiti dugoročno i samo u akutnom tretmanu paničnog poremećaja. U akutnom paničnim napadu mogu se dati alprazolam (0,5-1 mg) ili lorazepam (0,5-2 mg) sublingvalno.

Sedativne antihistaminike i neuroleptike ne treba koristiti u tretmanu paničnog poremećaja. Ukoliko terapija jednim SSRI nije dala željene rezultate nakon 12 sedmica, a postoji indikacija za dalju terapiju, prepisuje se drugi SSRI ili triciklični antidepresiv. Pri uključivanju farmakoterapije, potrebno je uraditi procjenu efikasnosti i neželjenih dejstava lijeka nakon 2, 4, 6 i 12 sedmica. Ukoliko nakon 12 sedmica postoji indikacija za nastavak terapije, odgovor na terapiju procjenjuje se u intervalima od 8-12 sedmica ovisno o kliničkom progresu i individualnim okolnostima

Psihoterapija. Potvrđeno je da je psihoterapija (KBT) vrlo je efikasna u dugoročnom tretmanu paničnog poremećaja. Terapija izlaganjem efikasnije smanjuje stopu relapsa u odnosu na farmakoterapiju. Psihoterapiju provodi samo dobro edukovani zdravstveni profesionalac.  Preporučuje se psihoterapiju treba provesti u toku 4 mjeseca, u jednosedmičnim seansama trajanja 1-2 sata.

Najuspješnijim u liječenju se pokazao integrativni model, u kojem se sukcesivno primjenjuju svi postupci koji su se u dosadašnjoj praksi pokazali uspješni. Psihijatar koji se drži integrativnog modela primjenjuje ove postupke u određenom slijedu, korak po korak. Prvo se intenzivnim psihofarmakološkim liječenjem uklanjaju napadi panike, a zatim se intenzivira psihoterapija, kojom se pacijenta osposobljava da pobijedi “strah od straha” i počne se samostalno kretati. Za takav postupak potrebno je dosta vremena i strpljenja jer je oporavak spor, a požurivanje i preveliko očekivanje često vode do zastoja u liječenju i pogoršanja.

Strpljivim radom s pacijentom ohrabrujemo svaki napredak i stimuliramo ga da ide korak dalje. Korak po korak i pacijent će doći u stanje u kojem će i bez pomoći psihijatra raditi sve ono čega se bojao: izlaziti sam na ulicu, čekati u redu u banci ili pošti, voziti se tramvajem i autobusom, sam voziti auto…

Prognoza

Panični poremećaj može kroz nekoliko sedmica potpuno onesposobiti pacijenta. S druge strane može se razvijati postepeno, mjesecima, čak godinama, poprimiti hroničan tok, sa remisijama i egzacerbacijama.  Nerijetko je to hronično stanje koje zahtijeva dugotrajnije liječenje, koje traje u prosjeku 8-12 mjeseci.  Ipak prognoza, uz terapiju je odlična. S druge strane agorafobija je najrezistentnija od svih fobija.

Iako je tok i ishod poremećaja veoma individualan, statistike upućuju da 30-40% pacijenata nakon dovoljno dugog vremena gube simptome, oko 50% ima simptome slabijeg intenziteta koji ih ne ometaju u svakodnevnici, dok u 10-20% pacijenata simptomi ostaju i nadalje izraženi. Pravovremeno prepoznavanje i liječenje paničnog poremećaja, uključivanje psihoterapije i lijekova u dovoljno dugom razdoblju, utiču na bolju prognozu poremećaja i veći postotak izliječenja.

Generalno se može reći da panični poremećaj nije teško oboljenje u smislu prognoze, no isto tako je subjektivno teško podnositi ga i značajno umanjuje kvalitet života, te je preporuka da se treba što prije javiti psihijatru.

Mada većina osoba kaže da se prvi napad dogodio „iz čista mira“, odnosno potpuno neočekivano, detaljnije analize često pokazuju da je osoba u vreme pojave napada bila pod stresom, u stalnim svađama na poslu ili u porodici, ili kada je osetila da je „umorna od svega“ i da ne može više da izdrži napore i pritiske. Tako se često prvi napad javlja u prvim danima ili sedmicama nakon porođaja, u sklopu procesa tugovanja nakon smrti voljene osobe, nakon odvajanja od voljene osobe iz nekog drugog razloga ili posle razvoda.

Osim toga često se radi o osobama koje svemu u životu prilaze sa strahom i zabrinutošću, socijalno su nesigurne i stalno sumnjaju u svoje sposobnosti. One već u djetinjstvu imaju strahove, neurovegetativne simptome i znakove. Najčešće su to crvenjenje lica, znojenje dlanova, lupanje srca, osjećaj kao da će pasti u nesvijest, nelagoda u društvu starijih i autoritativnih ljudi. Moguće je da su tokom djetinjstva imali enurezu (noćno mokrenje), noćne strahove, spastični kolon, migrene, astmu, alergije ili povišenu reaktivnost autonomnog nervnog sistema. Imaju jače je izražen strah od odvajanja, koji se najčešće očituje kao fobija od škole. Ponašanjem dominira pasivnost i izbjegavanje svih situacija koje mogu izazvati strah. Pokazuju sklonost sanjarenju, idealiziranju. Nemaju takmičarski duh i ponašanje. Njihova percepcija drugih ljudi pomalo je naivna jer ne mogu procijeniti skrivene namjere loših ljudi. Stalno su razočarani, ali ne mijenjaju ponašanje. Neki od njih nemaju sposobnost pratiti svoje psihološke procese i uvjereni su da boluju od tjelesne bolesti. Tek kad im krene nabolje uvjere se u suprotno.