Anorexia nervosa

Anorexia (grč.) – “gubitak apetita” – pojam nastao od prefiksa “an” što znači “bez” i riječi “orexis” što znači “želja” je pogrešan. Gubitak apetita je u stvari rijedak sve do kasnih faza poremećaja. Činjenica da pacijenti stalno misle o hrani jeste njihova patnja.

Anoreksija nervoza je sindrom kojeg karakteriziraju tri esencijalna kriterija:

  • veoma izraženo samo-nametnuto gladovanje koje rezultira značajno niskom tjelesnom težinom.
  • strah od debljanja ili stalni nagon za mršavošću i istrajavanje na postupcima kojima se otežava povećanje tjelesne težine. Strah ne slabi gubitkom tjelesne težine u stvari se može čak i pojačavati. Mlađe osobe i neki odrasli nisu svjesni i neće priznati postojanje straha od porasta tjelesne težine. Klinički se u tim slučajevima zaključak o postojanju straha može donijeti na snovu anamnestičkih podataka, posmatranja, tjelesnih i laboratorijskih pretraga.
  • iskrivljena slika tijela- doživlja uznemirujuće debljine uprkos očitoj mršavosti – često praćena medicinskim znakovima i simptomima koji se javljaju kao posljedica gladovanja. Neki shvaćaju da su mršavi ali su i dalje zabrinuti da su im određeni dijelovi tijela “predebeli” (trbuh, stražnjica, bedra itd.). Drugi se čak osjećaju gojaznim. Rijetki koji priznaju da su mršavi uglavnom ne shvataju ozbiljnost tog stanja.

Osobe sa anoreksijom se rijetko žale na gubitak telesne težine. U stvari često nemaju uvid u sam problem ili ga niječu. Na pregled ih dovode uglavnom članovi porodice i to nakon jako vidljivog gubitka tjelesne težine.

Bitna karakteristika je amenoreja koja se javlja rano a u približno 1/5 slučajeva se javlja i prije očiglednog gubitka tjelesne težine. Neke pacijentice zatraže prije pomoć zbog amenoreje nego zbog anoreksije

Anoreksija nervoza se obično javlja između 10 i 30 godine. Rijetko počinje prije puberteta ili nakon 40. godine. Najčešća dob početka je između 14 i 18 godine. Mnogo je rjeđa u muškaraca. Omjer muškaraci:žene u kliničkim populacijama iznosi 1:10-20. Procjenjuje se da se anoreksija nervoza javlja u oko 0,5% do 1% adolescentica. Prevalenca mladih žena koje imaju neke simptome a ne zadovoljavaju kriterije za anoreksiju nervozu se procjenjuje na blizu 5%.  Obično započinje dijetom osobe koja je nekada imala nešto malo povećanu tjelesnu težinu. Početku često prethodi neki stresan događaj (odlazak na studij i sl.).

Čini se da je najčešća u razvijenim zemljama i u višim društvenim slojevima. U većem procentu se može vidjeti u mladih žena čija profesija zahtijeva mršavost, kao što su modeli i balerine.

U literaturi su najčešće uz anoreksiju nervozu zabilježeni opsesivno-kompulzivno ponašanje, depresija i anksioznost kao psihijatrijski simptomi. Također se često opisuje loša seksualna prilagođenost odnoso gubitak interesa za seks. Pacijenti  s anoreksijom nervozom često imaju malo ili nikako seksualnog iskustva i općenito imaju nizak libido.

Smatra se da nastaje zbog kombinacije biologijskih, socijalnih i psihosocijalnih faktora.

Podtipovi:

Restriktivni tip. Gubitak tjelesne težine je uglavnom nastao pomoću dijeta i/ili pretjeranog vježbanja. Unos hrane je značajno ograničen (obično manje od 500 kalorija/dan i bez unosa masti). Ukoliko postoji fizička aktivnost ona je stalna i kompulzivno pojačana sa čestim atletskim povredama. Kod ovog tipa su česte opsesivno-kompulzivne crte po pitanju hrane i drugih stvari.

Prejedajuće/purgativni tip. Smjenjivanje rigoroznih dijeta sa epizodama prejedanja i pročišćavanja. Za vrijeme prejedanja pojedu prilično veliku količinu hrane koju obično izbjegavaju. Nastupi prejedanja su praćeni kajanjem i pojačanim naporom da se izgubi na tjelesnoj težini. Pročišćavanje predstavlja sekundarnu kompenzaciju zbog unosa kalorija što se najčešće ostvaruje samo-provociranim povraćanjem, često i zloupotrebom laksativa, rjeđe diuretika a povremeno i emeticima. Stopa suicida je veća nego kod onih sa restriktivnim tipom.

Tok anoreksije nervoze uveliko varira – od spontanog oporavka bez liječenja preko oporavka nakon raznih tretmana, fluktuiranje toka od dobivanja na težini nakon čega uslijedi pogoršanje pa do postupnog pogoršanja toka koji može dovesti do smrti uzrokovane komplikacijama gladovanja. Kratkoročni odgovor pacijenata na gotovo sve programe bolničkog liječenja je dobar. Većina uđe u remisiju oko 5 godina nakon javljanja ljekaru. Međutim, oni koji su povratili dovoljnu težinu, često se nastavljaju preokupirati hranom i tjelesnom težinom, imaju loše socijalne odnose i razvijaju depresiju. Općenito, prognoza nije dobra. Istraživanja su pokazala da je stopa smrtnosti u oboljelih od anoreksije 2.8 puta veća nego u opštoj opulaciji odnosno iznosi od 5% do 18%.

 

Liječenje:

Ranije započeto liječenje smanjuje dužinu trajanja poremećaja. Što se kasnije počne sa liječenjem veća je vjerovatnoća neuroadaptacije što vodi u hronifikaciju stanja. Psihoterapija je tretman izbora iako nema jasnih preporuka o metodi. Najčešće korištene su Kognitivno-bihevioralna terapija (CBT), Dinamička psihoterapija, Porodična terapija.

Rezistentnost pacijenata može otežati psihoterapijski proces i učiniti ga nekada i mučnim. Budući da pacijenti vide svoje simptome kao srž njihove posebnosti, terapeuti moraju izbjegavati pretjerana ulaganja u pokušaj da promijene ponašanje u prehrani. Faza otvaranja psihoterapijskog procesa mora biti usmjerena na izgradnju terapijskog saveza. Pacijenti mogu doživjeti rana tumačenja kao da im netko drugi govori ono što doista osjećaju, a time minimizira i poništava vlastita iskustva. Međutim, terapeuti koji suosjećaju sa stajalištima pacijenata i koji se aktivno zanimaju za ono što njihovi pacijenti misle i osjećaju, ipak prenose pacijentima da se njihova autonomija poštuje. Iznad svega, psihoterapeuti moraju biti fleksibilni, uporni i trajni u odnosu na sklonosti pacijenata da pobijede svaki pokušaj da im se pomogne.

Nema jasnih dokaza da su antidepresivi efikasni u tretmanu anoreksije. Neka studije podupiru uporabu ciproheptadina, lijeka s antihistaminergičkim i antiserotonergičkim svojstvima, za pacijente s restriktivnim tipom anoreksije. Neki smatraju da amitriptilin može biti od određene koristi. I drugi lijekovi su ispitivani kod pacijenata s anoreksijom nervozom sa promjenjivim rezultatima (klomipramin, pimozid i hlorpromazin). Ispitivanja fluoksetina su rezultirali nekim izvještajima o povećanju tjelesne težine, a serotonergička sredstva mogu dati pozitivne odgovore.

Pacijenti s anoreksijom nervozom koji su 20% ispod očekivane težine za svoju visinu preporučuju se za bolničke programe. Pacijenti koji imaju 30% manje od očekivane težine (odnosno imaju BMI<15) zahtijevaju psihijatrijsku hospitalizaciju obično u trajanju od 2 do 6 mjeseci. Pacijenti moraju postati voljni sudionici za dugoročno uspješno liječenje. Nakon što pacijenti budu otpušteni iz bolnice, obično se smatra da treba nastaviti izvanbolnički nadzor nad problemima koji su identificirani u tih osoba i njihovih porodica.